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        惠民保須投入大量人力做真正的風控

        [ 2022-03-07 16:37 ]   來源:[ 網絡 ]    雙擊自動滾頻 
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          2020年的保險市場幾乎被健康險霸屏,其中又以低價健康險的代表“惠民保”最為搶眼。加之疫情催生國民整體健康意識的提升,“投保幾十元最高賠200萬”的惠民保瞬間遍地開花。在政府指導監督、保司承保理賠、平臺運營推廣、參保人自愿參保的模式下,惠民?此菩纬闪艘粋閉環架構,但最為關鍵的“風控”環節卻被忽視,這也直接導致惠民保面世5年多來始終處于虧損的狀態,各方對于“賠付率”的態度持續曖昧,惠民保的“可持續性”也在今年年初被反復重點提及。

          公開數據顯示,截至2021年1月底,全國有超過230個城市推出了“惠民保”產品,僅2020年12月就有80多款產品集中上線。與之相對比的則是,產品的承保公司持續處于虧損的狀態。以最早落地惠民保的深圳為例,承保公司在2015-2016年間每人收費20元,兩年的賠付超過收入8000萬元;2019年,承保公司將保費提高至每人30元,依然處于虧損的狀態,當年保費收入2.25億元,賠付超過2.3億元。乍一看深圳的數據,似乎可以通過“提高人均保費”或者“提高免賠額”就實現盈利。但要知道,深圳是全國唯一的惠民保投保率超過當地人口50%的城市,無論是“提高人均保費”或者“提高免賠額”,都很可能導致投保率直線下降,與惠民保的普惠性背道而馳,更直接影響到保費收入。

          但“免賠額”可以說是最“省力”的風控手段。由于醫療費用基本服從伽馬分布,加之惠民保賠付的是在醫保報銷范圍外的20%自費或自付費用部分,也就意味著年醫療費用沒超過10萬的投保用戶基本享受不到保險服務,除非強制購買,否則大部分人將慢慢失去對產品的興趣。

          很明顯,要突破現有的困局,讓惠民保真正實現“全量承保”且保本微利,一直被忽略的“風控”必須要被重視,且不是“免賠額”一刀切的偽風控,而是真正的健康險風控——健康促進、疾病管理、管理式醫療。對于惠民保來說,尤以“管理式醫療”中的“行為識別”見效最為快且準。

          —01—

          健康險風控

          為何不被國內健康險重視?

          保險業發展的歷史主角經歷了三代:從財險到壽險再到健康險。這也是人類價值觀轉化的印證——從重視財產、到重視生命、到如今重視健康。在這400多年的發展歷程中,西方保險的科技也隨之不斷迭代和進化,因此我們才可以看到像UnitedHealthGroup(OPTUM母公司)這樣的企業,才可以見證健康險成為全球最大的單一金融門類。

          再看中國保險市場,新中國成立以后30多年才逐漸有保險行業的復業,迅速的發展讓我們在短時期內很快就經歷了保險業的三代發展,但技術的欠缺、理財型保險的固有經營思維、對風控的忽視,讓我們至今未能觸及到健康險真正的“藍海”。而為何國內健康險不重視風控,大致可以總結為以下3點:

         、

          過去行為識別(反欺詐)過程復雜

          保司須投入大量人力

          過去的反欺詐需要前期制定計劃、成立調查小組、培訓、建立預案、意識教育,到后期的反欺詐調查中的慣例借鑒、記錄審查、采訪、監視等等,最終形成的材料再通過人工進行審核,過程繁瑣且冗長。最鮮活的例子就是早年醫保為了抓出5個行為欺詐,燒壞了幾臺打印機。

         、

          健康險欺詐行為難以判定

          車險(財險代表)的產業化騙保與壽險的極端個案騙保行為,仿佛制造了一個定論:一定要有損失才可以有賠償。而健康的“損失”難以有確定的結論,即便確診也是常常得到“疑似XX病癥”的結論。因此在健康險領域甚至是國家醫保,無論是規;是個別化的騙保行為時有發生。包括篡改病例、冒用他人證件等等,近期最為駭人聽聞的便是安徽太和騙保案:利用五保戶貧困戶優惠政策的騙保“生態圈”,只需要年老的“患者”去醫院療養一段時間,便可以輕松把醫;“騙”出來。

         、

          缺少技術與大數據,無法形成風控模型

          風控初始圖譜的缺失、醫療/保險數據之間的壁壘以及技術的落后,使得保險公司很難建立健康險的風控模型。尤其是惠民保這樣的低價健康險,在沒有模型的情況下,保司只能通過設定免賠額,圍繞產品盈虧的平衡點進行博弈。

          02

          為什么惠民保一定要做真正的風控?

          美國的《平價醫療法案》(ACA)是前車之鑒,其被詬病正是因為短期內通過低價達到大體量,虧損之后又不斷調高價錢。真正的普惠型健康險,絕不是通過調高或調低定價、不斷增加免賠額等手段來達到盈利的;真正做健康險,繞不開的就是把大數據風控做好,降低欺詐和濫用,打破信息不對稱,為惠民保帶來切實益處和可持續發展:

         、

          實現保本微利

          把賠付用到真正需要的人身上

          公開數據顯示,目前我國因保險詐騙產生的費用占保險公司支出費用的15%—20%。另據好人生科技的“健保云”真實案例數據顯示——在理賠場景下,健保云為某大型中資保險公司的歷史理賠數據提供智能大數據檢核服務,10萬人投保發現約8%索賠金額存在異常,涉及理賠損失近千萬元。而這損失首先可以幫助產品實現保本微利,更重要的是應該把賠付用到真正需要的人身上。

         、

          降低逆選擇風險

          全量承保實現可持續發展

          對于普惠型保險來說,逆選擇很重要,全量承保很重要——即不能都是次優用戶投保、但也不能有大量的拒保。對于入保以后在理賠之外,能夠給予投保用戶什么樣的健康干預,都屬于服務的一部分,這就需要大數據風控的支持。

          這就要提到好人生科技首創的“全量承保”模式的核心——過去只有核保,全量承保有核保+健康處方;過去只有核賠,全量承保在核賠之前有健康干預,根據處方進行定向的、精準的、個性化的健康干預;過去很難評估理賠合理性,全量承保運用人工智能+大數據+知識圖譜三維技術矩陣,實現需方、支付方、供方“三方”風控,控制險企損失。

          既解決了健康險風控問題,同時還解決了服務品質問題。老百姓(41.590, -0.25, -0.60%)(603883,股吧)的幸福感、獲得感、安全感直線上升,發現多了一個保險不僅僅是多了一份賠付,而且還能夠擁有個性化健康服務。對于吸引年輕的優質投保用戶將產生極為重要的作用,同時也是“惠民保”產品長效增長、實現可持續發展的有效機制。

          作者簡介:

          湯子歐博士

          復旦大學管理學博士;瑞士日內瓦大學全球金融學博士生;美國健康保險師(HIAA)(中國首位);國際壽險管理師(FLMI);世界銀行學院健康保險籌資培訓證書;清華大學五道口金融學院金融博士優秀證書。

          民建中央科教委員;中華職教社健康專委會(籌)秘書長;中國健康金融研究中心(籌)副理事長(清華大學五道口金融學院旗下);國務院40號文件《中國健康產業鏈發展戰略研究》課題組成員;中保協《中國健康保險發展報告》編委;中國保監會《中國人身保險從業人員資格考試教材》編委及審委。

          國際疾病管理協會(IDMA) 理事;國際健康風險管理協會(IHRMA) 理事;清華大學五道口金融學院GFD上海校友會 創始理事。

          曾創立中國首家獨立資質的商業健康保險公司(昆侖健康保險股份有限公司)并擔任籌備組負責人和執行董事。曾任生命人壽保險股份有限公司產品管理委員會總協調人、健康險業務負責人、再保險負責人,上海市醫療保險局評估項目負責人等。

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