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        以成都為例,含真實報銷案例詳解醫保

        [ 2022-03-07 16:58 ]   來源:[ 網絡 ]    雙擊自動滾頻 
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          社保醫保是我們生活中最常用到的社會保障。

          2020年一年醫保參保人數達到13.6億,統籌賬戶報銷次數37.8億次。

          這是一個非常巨大的數據,能把這13.6億人的看病問題安排明白,“醫保”非常厲害。

          醫保非常復雜,不同地域、不同醫院級別、不同疾病情況、不同人群、治療費用高低、是否異地就醫等因素都會影響到醫保報銷。

          大櫻桃就把咱們普通人需要了解的“醫保”相關情況詳細解說一下,以成都市為例,建議收藏!

          文末有真實醫保報銷情況分析,可直達!

          目錄:

          醫保分類

          我該買哪個呢?

          如何繳費呢?

          什么時候繳費呢?

          交多少呢?

          何時使用?(個人賬戶、不報銷的情況、報銷的情況)

          具體如何報銷(三大醫保目錄、起付線和封頂線、定點機構按比例報銷、大病醫療互助補充保險報銷)

          真實案例醫保報銷情況詳解

          醫保分類

          社保當中的基本醫療保險,簡稱醫保。

          以成都市為例,按照購買人群可以分為城鎮職工基本醫療保險(簡稱城鎮職工醫保)和城鄉居民基本醫療保險(簡稱城鄉居民醫保)。

          

         

          以往大家稱的“新農合”,從2016年1月1日《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》發布,整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度,建立統一的城鄉居民基本醫療保險。

          而成都市早在2009年就將少兒住院互助金、新農合、大學生基本醫療保險以及城鎮居民基本醫療保險制度統并為城鄉居民基本醫療保險。

          我該買哪個呢?

          城鎮職工醫保:

          企業、機關、事業單位、民辦單位、社會團體及其工作人員,簡單說就是有單位的人;

          個體工商戶及其雇工、自由職業者、靈活就業人員等。

          城鄉居民醫保:

          學生;

          本人有成都市戶籍的未滿18歲的散居兒童,父母一方有成都市戶籍或者《居住證》的未滿18歲散居兒童;

          有成都市戶籍的退休人士(男60歲以上,女50歲以上);

          未與用人單位建立勞動關系的城鎮居民;

          有成都市戶籍的年滿18歲的農村居民。

          

         

          總結一下:

          1)從業年齡內的:有單位的單位買城鎮職工醫保,沒有單位的可以自己選擇買城鎮職工醫;蛘叱青l居民醫保;

          2)未滿18歲:無論是學生還是沒上學的,自己或者父母一方有成都市戶籍或者《居住證》的都購買城鄉居民醫保;

          3)退休人士:以往購買城鎮居民醫保的,退休前累計繳納到一定年限(2009年前參保累計繳滿15年,2009年1月1日后參保需連續不斷繳納15年或者累計繳滿20年),退休后無需再繳納保費也可以繼續享受相應保障,不足年限應繼續補繳;以往購買城鄉居民醫保的需要繼續購買。

          如何繳費呢?

          城鎮職工醫保:有單位的由單位和個人共同繳費,一般在發工資之前,統一從工資中扣除個人需繳納的部分后,加上公司自己需要繳納的部分一起購買;沒有單位的可以在辦理醫保的時候綁定銀行卡代扣。

          城鄉居民醫保:個人繳費,財政補助,自行操作銀行卡代扣,也可在街道辦事處繳納。

          

         

          注意:個人繳費均可線上繳費,比如“成都稅務”官方微信公眾號進行繳費。

          什么時候繳費呢?

          城鎮職工醫保月交,且連續繳滿12個月才可以報銷。

          若突發重大疾病,經單位申報、醫保部門核實后可享受相關待遇。

          城鄉居民醫保年交,城鄉居民醫保一般在每年固定時間集中繳納,學生繳費時間為9月1日到10月31日之間;其他城鄉居民繳費時間為11月1日到12月31日。

          

         

          注意一點,新生嬰兒出生后需要在90天以內由監護人辦理醫保。

          交多少呢?

          城鎮職工醫保:

          有單位的,單位以全部職工工資總額為繳費基數,費率為7.7%(2020年起,成都市生育險和基本醫療險合并,單位交費費率醫療6.9%加上生育險0.8%);

          大病醫療互助補充保險單位繳納0.6%,個人無需繳納;

          個人以本人上月工資為繳費基數,費率為2%;

          工資超過3倍“全口徑省月平均工資”的以3倍省平均工資為繳費基數,工資低于60%“全口徑省月平均工資”以60%平均工資為繳費基數。

          沒有單位的,以80%上年度省月平均工資為繳費基數,費率為9.5%(基本醫療8.9%+大病互助0.6%)。

          舉個例子:

          成都市最低繳費基數為3726元;

          城鎮職工醫保單位交費=3726X7.7%=286.9元;

          個人繳費=3726X2%=74.52元;

          大病醫療單位交費=3726X0.6%=22.63元。

          

         

          城鄉居民醫保:成人有345元/年和485元/年兩檔可選(含25元/年·人的長期照護保險,大病醫療互助補充保險需另交357元),學生兒童320元/年(含大病醫療互助補充保險)。

          醫保何時使用?

          1、個人賬戶使用

          醫保最常使用地方是藥店買藥,使用的就是個人賬戶中的錢,可是不是所有人都能在藥店刷醫?。

          城鎮職工醫保中公司繳納的部分會進入統籌賬戶,即把當地所有公司繳納的部分匯合到一起形成一個資金池,誰有需要誰用,沒有用到也不會返還。

          而個人繳納的部分會進入個人賬戶,賬戶中的金額屬于個人,是屬于個人的專項醫療賬戶。

          個人賬戶中的金額可用于藥店、定點醫療機構門診、住院等個人自付部分;可以用于繳納個體參保的基本醫療保費;體檢、疫苗等費用;目前成都市醫?捎蓞⒈H藛T的家庭成員(配偶、夫妻雙方父母、子女)共同使用。

          個人賬戶中的金額如果沒有用完,去世后會變成遺產由繼承人繼承。繼承人有個人賬戶轉入個人賬戶,繼承人沒有個人賬戶則一次性支付給繼承人,沒有繼承人則劃入統籌賬戶。

          注意:城鄉居民醫保只有統籌賬戶,沒有個人賬戶。

          

         

          2、不可報銷情況

          《社會保險法》第30條的規定,下列費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

          應當從工傷保險基金中支付的;

          應當由第三人負擔的;

          應當由公共衛生負擔的;

          境外就醫的。

          國家醫保局官網發布的《醫療保障法》征求意見稿,第16條增加了兩條不納入基本醫療保險基金支付范圍:

          體育健身,養身保健消費,健康體檢;

          國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用,比如酗酒致傷,打架斗毆,未經參保地醫保批準異地就醫等。

          總結一下常見的幾種情況:

          1)應當由第三人負擔

          因違法違規導致的治療費用,應由第三方支付。

          最常見的就是酒駕和打架斗毆導致的,第三人不支付或者無法確定第三人的,由醫療保險基金先行支付;踞t療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。

          簡單說就是醫保先墊付,然后再追償!

          有部分人覺得這應該由醫保買單,但實際上如果酒駕事故醫保也報銷,就變成了所有的參保人替肇事違規者的錯誤買單,違法犯罪的人反而不需要承擔這部分責任。

          這才是最大的不公平。

          但如果肇事者逃逸或拒不承擔責任,受害者就很慘,因此醫保也保留了先墊付再追償的規則,最大限度保護廣大普通民眾。

          

         

          2)一些特殊的治療費用

          比如自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病(不含艾滋病)、美容整容、生理缺陷、不孕不育等治療。

          3)工傷治療費用

          因工傷導致的治療費用應當用工傷保險來報銷,醫療保險不負責。

          “打工者”應當注意老板是否給自己購買了工傷保險(五險中的一項)或者相關的商業保險,比如團體意外險、團體醫療險等。

          “老板們”應當注意是否購買了雇主責任險,轉移工傷責任風險。

          

         

          3、可以報銷的情況

          這里可報銷的部分專指醫保的統籌賬戶的報銷。

          可用于門診費用(有的城市不可報銷門診費用)、住院費用、門診特殊醫療費用等處進行報銷,一般情況下在醫院繳費時就直接結算報銷了,無需再有其他操作。

          然而基本醫療保險是一項社會保險制度,保障的是最廣大的普通民眾看病的問題。

          文章開頭也說明目前我國購買醫保的人數就達到了13.6億人,需要保障的人數眾多,統籌賬戶里的錢也不多,因此不可能所有的治療費用都全額報銷。

          因此醫保報銷會設立很多限制,簡單說在醫保范圍內的就可以按比例報銷,不在的就不能報銷,需要自費,或者通過商業保險去報銷。

          具體如何報銷呢?

          前面提到醫保報銷有諸多限制,大致可以分為三個限制:

          一是三大醫保目錄內的才可以報銷,包括醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄;

          二是目錄內的項目砍去起付線以下的、封頂線以上的部分之后,再報銷;

          三是醫保定點機構治療費用才可以按比例報銷,如私立醫院或者境外治療費用。

          1、三大醫保目錄

          1)藥品目錄

          醫保目錄內的藥品選擇要點是治療必須、價格便宜、治療效果好。

          因此醫保目錄內的藥品都是治療一些常見疾病。

          而最近特別火的醫保談判,也是根據民眾的需求,在目錄中引入一些價格貴的藥品,減輕了重病患者的負擔。

          我國藥品分為甲類、乙類和丙類藥品。

          甲類藥品全國各地統一、保證基本治療需求的藥品,共641種(2022年版),醫保100%報銷。

          乙類藥品由國家制定,共2219種,各地可以根據具體情況調整的藥品,醫保按70-90%比例報銷,剩余部分就是發票單上的“自付部分”。

          丙類藥品共19萬余種,不屬于藥品目錄,是全自費藥品。

          雖然藥品可報銷范圍窄,但是甲類和乙類藥品就可以滿足一般疾病治療的治療,然而嚴重些的疾病,因為患病人數相對普通疾病較少,花費也大,因此大多屬于丙類藥品。

          在國務院客戶端小程序搜索“醫保藥品”可以查詢藥品屬于哪類,各地醫保目錄在國家目錄上有些許不同,可在當地醫保機構或其公眾小程序(比如四川醫保公共服務平臺)上查詢。

          

         

          有部分觀點認為重病患者更需要醫保,但實際上,醫保統籌賬戶中的金額有限,不可能面面俱到。

          舉個例子,假設醫保統籌賬戶有100萬元,一般疾病每人需要100元的藥品,可以救1萬人,而另一種疾病藥品需要花費10萬元,能救10人,那么應該救這1萬人還是10人呢?

          2)診療項目目錄

          診療項目指治療過程中涉及到的臨床治療、檢查等項目,比如治療費、檢查費、手術費等。

          和藥品目錄一樣,診療項目也分三類:

          全額統籌項目,100%報銷;

          部分統籌項目,報銷比例各地、各項目不同,但都不會百分百報銷;

          范圍外項目,全自費不報銷,比如部分掛號費、部分影像檢查費用(比如花費近萬元的PET-CT)、床位費中的一次性用品費用、護理費用中的銷號材料費用、監護儀器費用等。

          3)醫療服務設施目錄

          醫療服務設施指治療時選擇的必須的適量的醫療服務設施和環境標準目錄。

          各地有不同的支付范圍,基本主要包括床位費、門急診留觀床位費。

          不報銷的主要包括急救車費用、空調費、電視費、嬰兒保溫箱費用、護工費、門診煎藥費、膳食費、文娛等其他生活服務費用等。

          2、起付線和封頂線

          起付線即治療花費在該金額以上的部分才可以報銷。

          持城鎮職工醫保的患者,三級醫院起付線為800元,二級醫院起付線為400元,一級醫院起付線為200元,社區衛生服務中心起付線為160元。

          持城鄉居民醫保的患者,三級醫院起付線為500元,二級醫院起付線為200元,一級醫院起付線為100元,社區衛生服務中心起付線為100元。

          若醫保報銷后超過了一定的數額,則超過部分需自費,這個標準稱之為封頂線。

          成都市城鎮職工醫保的封頂線為上一年度職工平均工資的6倍。

          成都市城鄉居民醫保的封頂線為上一年度城鎮居民可支配收入的6倍。

          

         

          3、定點機構按比例報銷

          首先醫保就醫報銷需要在醫保定點機構治療才有資格報銷。

          一般均在國內公立醫院,部分公立醫院的特需部、國際部。

          一般私立醫院、港澳臺地區醫院和境外醫院均不可報銷。

          持城鎮職工醫保的患者,在醫保定點機構中,三級醫院報銷比例為85%,二級醫院報銷比例為90%,一級醫院報銷比例為92%,社區衛生服務中心報銷比例為95%。

          簡單說,醫院等級越高,報銷比例越小。

          患者年齡也有部分影響,50歲以上的患者報銷比例每10年隨著年齡增長而增長。

          持城鄉居民醫保的患者,在醫保定點機構中,報銷比例從53%-95%不等(詳情看上一張圖)。

          依然是醫院等級越高,報銷比例越低。

          

         

          4、大病醫療互助補充保險報銷

          購買城鎮職工醫保的基本都有大病醫療互助補充保險,而城鄉居民醫保需要自己選擇性購買(兒童學生自帶),那么大病醫療互助補充保險又是什么呢?

          大病醫療互助補充保險原本是根據病種報銷的一個基本醫保的補充保險,后來改為根據治療費用來報銷的保險。

          簡單說,基本醫保報銷之后,再報銷一點。

          報銷與基本醫療保險一樣,受醫保目錄限制,有起付線和封頂線,當然也有報銷比例限制的。

          

         

          注意:報銷的是醫保范圍內的,除開基本醫保報銷后剩余的,不超過封頂線的部分中的部分,自費部分仍然不能報銷。

          真實案例報銷情況詳解

          因為隱私原因,大櫻桃從網上找到兩個發票材料比較清晰的案例來和大家一起分析一下。

          案例一:

          2020年,患者因治療宮頸息肉,在成都市某三級醫院普通部住院6天,共花費8480.09元。

          接下來咱們一起一步步計算基本醫療保險和大病醫療互助補充保險是如何報銷的!

          1、基本醫療保險

          

         

          個人自費部分(醫保范圍外完全個人自費部分):

          包括圖中項目名稱為“自費藥品(或范圍外藥品)費用”,“標準外床位費”,“基本醫療之外的費用”,即“自付比例”為100%的項目。

          個人自付部分(醫保范圍內未完全報銷部分):

          包括圖中項目名稱為“比例自付藥品費用”,“診療部分支付項目費用”,“診療部分支付項目費用”,即“自付比例”不是100%的項目。

          起付線:“起付標準”800元。

          三級醫院報銷比例:85%。

          醫保只報銷醫保范圍內的部分,因此總費用減去個人自費部分;

          醫保范圍內部分自付部分按比例報銷,因此要減去自付部分;

          剩下部分起付線以上部分才可以報銷,因此要減去起付線金額;

          剩余部分要按照比例報銷,需要乘以一定的系數;

          再剩余部分如果超出封頂線,則多出部分還要減去;

          因此,基本醫療統籌支付金額=【住院費用總額-(個人自付部分+個人自費部分+起付線)】X報銷比例-本年度超支付線金額=(8480.09-4465.54)X85%-0=3412.37元。

          通過基本醫療保險可以報銷3412.37元。

          2、大病醫療互助補充保險

          大病醫療互助補充保險有的地方也成為二次報銷。

          大病互助報銷的也是醫保范圍內的,因此要減去個人自費部分;

          基本醫保報銷過的不會再次重復報銷,因此要減去基本醫療報銷的部分;

          同樣要再減去起付線;

          剩余部分分階段按比例報銷,當然也不能超過封頂線。

          

         

          因此可以通過大病醫療互助補充保險報銷的部分金額=總醫療費用-(個人自費部分+起付線)-基本醫保報銷部分=8480.09-4239.18-3412.37=828.54元。

          因828.54元大于0小于10000元,因此屬于第一階段,按77%比例報銷。

          最終大病醫療互助補充報銷報銷金額=828.54X77%=637.98元。

          注意:假設可以通過大病醫療互助補充保險報銷的部分金額為82854元,則最終報銷金額=10000X77%+(30000-10000)X80%+(50000-30000)X85%+(82854-50000)X90%

          3、最終結果

          

         

          因此該患者總花費8480.09元,基本醫療(統籌賬戶)報銷3412.37元,大病醫療互助補充保險報銷637.98元,醫保個人賬戶29.74元,個人支付4400元,相當于個人總共支付4429.74元,占總費用的52.24%。

          報銷比例幾乎一半一半。

          若是治療花費更多呢?

          案例二:

          病人不幸燒傷,住院43天,總花費702174.66元,大約70萬。

          

         

          藥品自費部分(自付+自費)91864.56元加上診療自費部分(自付+自費)203336.01元,共295200.57元。

          因此醫保范圍內部分(圖中參與補償費用)為702174.66-295200.57=406974.09元。

          

         

          根據河南省城鄉居民醫療報銷比例計算,三級醫院起付線1500元,7000以內報銷比例50%,7000元以上報銷比例68%。

          即(7000-1500)X50%+(406974.09-7000)X68%=279492.38元,超過了封頂線15萬元,因此基本醫療報銷金額為15萬。

          因此個人需支付702174.66-150000=552174.66元,占總治療費用的78.64%。

          若該病人沒有單獨附加大病醫療互助補償保險或者商業醫療保險,則需要依靠個人或者家庭負擔55萬元的費用。

          實際上經手過的報銷案例多了之后就會發現,醫保(包括大病互助補充保險)真的是解決廣大群眾的基本就醫問題。當病情不嚴重的情況,最終報銷比例都還不錯,但當發生重疾,花費太多,報銷比例也不高。

          因此用商業保險(不限社保范圍的產品)作為醫療補充,轉移大病發生時家庭的財務損失非常重要。

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