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        人大代表建議:大病治療個人承擔上限,超出部分由醫保承擔

        [ 2022-03-07 17:29 ]   來源:[ 網絡 ]    雙擊自動滾頻 
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          我通過兩個真實的報銷案例一起來具體了解醫保的報銷補償方式和比例。

          案例中的小龍38歲,2019年11月12日早晨八點,因無明顯誘因出現上腹部脹痛。

          數小時后轉移至右下腹,表現為持續性的刺痛,向背部放射。

          下午去當地某三甲醫院急診就診。

          經查腹部B超考慮為闌尾炎,隨后住院,經過術前常規檢查。

          行“全麻下腹腔鏡下行闌尾切除術”,診斷為急性化膿性闌尾炎,手術順利后出院。

          治療過程中:

          

         

          主要用藥為:

          地佐辛注射液:220.86元

          鹽酸帕洛諾司瓊:380元

          轉化糖電解質注射液:291.7元

          鹽防右美托聯定注射液:94.74元

          泮托拉則鈉:429元

          注射用頭孢泡地蠕鈉:1276元

          總花費金額:11302塊,不予報銷的項目金額1796.28。

          如果以當地的市醫保為例,按照公式計算:

          

         

          城鎮職工的醫保能報銷7139.02元,實際的自付為4163.38元。

          居民醫保報銷的話,醫保報銷5103.67元,實際的自付為6198.73元。

          那我們能看到,其實醫保在小病報銷方面的補償作用還是極其顯著的。

          接下來我們來看第二個案例:

          老王,51歲,居民醫保參保人員。

          2014年的四月就確診了肺腺癌,隨即入院手術,術后六次化療,此后定期復查。

          2016年的六月,通過PET-CT提示肺癌復發,肝轉移。

          (PET-CT是惡性腫瘤病人愈后復查的一個常規手段)發現轉移到了肝部,基因檢測EGFR有突變,使用第一代的靶向藥特羅凱,也叫厄羅替尼,用藥以后腫瘤得到了有效控制。

          2017年的六月,也就是僅僅過了一年。

          那么它的突變產生了耐藥性,特羅凱失效,腫瘤重新擴張。

          開始使用2017年4月獲批進入中國的第三代靶向藥泰瑞沙(奧希替尼)腫瘤再次得到有效控制。

          2018年的十月,泰瑞沙降價,納入醫保,持續用藥至今。

          老王自肺癌確診至今生存六年,遠遠的超過了平均水平,因為中國的肺癌五年生存率為19.8%。

          而且,他從來沒有喪失過自理能力,生活大致如常。

          老王的治療一共是分為三個階段的,接下來我們來看第一階段。

          第一階段:

          2014年4月確診早期肺腺癌入院的手術及化療,持續到年底。

          

         

          這個期間他合計花費為151105元,不予報銷的金額為38370元。

          我們發現它主要的自理費用主要來源于手術器械、耗材、單人間的病房

          乙類自理、部分icu的護理和少量的純自費藥物。

          我們看一下具體的報銷。

          

         

          住院的手術、化療總費用為15萬1105元。

          自理金額也就是不予報銷的金額為38370元。

          這個時候他在三級甲等醫院的起付線為1000元。

          第一輪居民基本醫保報銷。

          151105減去自理金額38370,再減去起付線1000元,在當地三級甲等醫院居民。

          醫保的報銷比例為60%,因此最后報到67040元。

          第二輪大病保險的報銷,那么當地呢?

          自付部分大于1萬元。

          就可以達到大病報銷的標準。

          151105減去38370再減去67041再減1萬元,然后乘以大病保險的報銷比例75%,那么第二輪的大病保險報銷26770.5元。

          

         

          老王實際自負是57293.5元,我們會發現。

          整體的醫保補償率還可以達到62.08%,整體的實際自付率為37.91%。

          以上就是老王治療的第一階段。

          第二階段:

          2016年的6月-2017年的6月,進入了老王治療的第二階段。

          他的肺癌復發,基因檢測使用了第一代靶向藥物特羅凱,特羅凱的價格一盒18000元,一盒只有七片。

          

         

          那么在此期間,它的費用的產生都是自費檢查。

          以及自費藥,這些都不在醫保范圍內。

          中間他趕上了特羅凱的降價。

          因此:它的實際的自付金額為155726元。

          我們看到PET-CT做一次的價格,PET-CT,適用于復查的診療手段是9800元。

          免疫組化+EGFR基因突變檢測,那么做一次的價格是4500元

          特羅凱六個月1.8萬。

          六個月降價自付5571,總的花費加起來是155726,個人的自負率是100%。

          這些費用,醫保都不會報銷。

          進入第三階段:

          2017年的7月-2019年的2月。

          它使用的特羅凱產生了耐藥性,使用了第三代的靶向藥物(泰瑞沙),這個藥品的價格更貴,一瓶需要51000元,一瓶是30片。

          

         

          17年的7月-18年的10月。

          16個月,他都在使用特瑞莎,全部需要自費816000元。

          還好,他趕上了泰瑞沙的談判,降價,納入了17種抗癌藥物進入醫保,也就是

          2018年的11月到2019年的2月。

          這4個月那么以內可以報銷比例達到90%,他自付了6120元。

          2017年的7月至2019年的2月總的花費是877200元。

          醫保給他報銷了6120元。

          自理的金額是82萬2120元。

          我們發現,這一階段醫保的補償率只有6.3%,個人的自負率為93.7%。

          所以我們看老王經過的三個階段,我們就會明顯的發現:

          

         

          如果治療僅限于傳統的手術、化療,醫保的補償率仍然相當可觀,也就是他第一階段。

          但是如果使用比較先進的自費檢查項目,自費的靶向藥之后,醫保的補償率就會迅速下降。

          與其他的重疾患者相比,我們說老王是比較幸運的。

          他趕上了靶向藥進入中國,不治之癥出現了,希望他的家庭財力還可以支持,并且兩次還趕上了國家的好政策,特羅凱的降價,泰瑞沙降價,且納入了醫保。

          但是一個人還是自理了82萬2120元。

          而人大提出的看病設上限不讓家庭散初衷是好的,但是并不實際,也很難推進。

          試想如果全國推行,癌癥患者不是一個人兩個人,而是一個相當大的基數,老人很大一部分死因都是因為癌癥,一旦醫療整上限,我絕對相信幾乎全民都會啟動“傾家蕩產買老人幾個月光陰”操作,只是這個代價讓全民買單了,給老人幾個月的光陰醫療讓一個國家破產,代入思考就是全家為一個老人幾個月光陰脫貧了,很多人心里會愿意嗎?

          家是最小的國家,國家是最大的家庭,千千萬萬個中國家庭組建了中國這個大家庭。

          中國只是發展中國家,是沒有這個能力推進這個建議的。

          

         

          目前醫保的原則就是要把錢花得有性價比,花在刀刃上。

          就像一塊餅,每個人都要分一口,那只能保證你不會被餓死,但是吃不吃的飽就是另外一回事了。

          我們也要清楚醫保的限制

          如圖所示:

          

         

          除了封頂線和起付線以外,中間的部分還可以進一步稀釋為自費內容、自付部分和醫保報銷。

          封頂線:統籌基金支付超過這個 金額以后,統籌基金不再支付。

          起付線:自費超過這個金額以后, 統籌基金開始支付。

          自費:不屬于醫保報銷的范圍(醫保不管的部分),包括自費藥品、自費醫療項目、自費服務。

          自付:即便在統籌基金支付范圍內,也不是全報,而是有一部分需要個人先行自付,剩余的部分進入統籌再報銷。

          除了依靠國家,自己也要想想辦法解決問題。

          醫保不能報的部分,其實可以通過百萬醫療險和惠民保來報銷。

          關于這方面,如果想要了解更多,歡迎你來咨詢我。

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